国有资产与实验室管理处：

你部门下发的《实验室安全隐患整改通知单》(编号：         )所列整改内容：

已于（         ）年（   ）月（      ）日整改完毕，整改情况说明如下，现特申请验收。

整改单位及负责人（签字盖章）：  

日期：